金管會要求保險業強化醫療必要性揭露

（綜合中央社、聯合報等2家媒體報導）

金管會為減少醫療險理賠爭議，已於8月底函請保險公司落實兩項措施，要求業者在招攬、官網及續保通知等文件中，加強揭露「醫療必要性」的理賠認定原則，提醒保戶若接受非必要性醫療可能遭拒賠。

根據金融消費評議中心統計，壽險業2025年理賠類型申訴共5269件，其中「必要性醫療」爭議占約21%，已成為理賠申訴類型首位，部分案例甚至走上法院。評議中心指出，隨著醫療技術進步，許多新興療法在舊保單中未明確規範是否理賠，導致雙方對醫療必要性的認定常有歧見。

金管會要求保險公司，在招攬醫療險商品時，須透過商品簡介等資料提醒保戶，理賠將參據醫學專業意見及一般醫療常規審核醫療必要性；同時，業者應加強內部教育訓練，要求銷售人員主動告知保戶非必要性醫療可能遭拒賠。在資訊揭露方面，保險公司須在官網首頁、商品頁面、理賠申請頁面及Q&A等處以文字提醒，並在定期寄發的續保通知等文件醒目處，以粗體或放大字體加註警語。

壽險業者坦言，必要性醫療難以定義，同樣的手術或醫療服務可能因個人狀況而有不同判斷。除了PRP（高濃度血小板血漿）療法爭議外，也常見醫美手術卻主張因疾病必須施行，或醫生推薦高額自費項目，理賠確有被濫用情形[2]。