金管會定調「一日手術」理賠三要件

（綜合聯合報、三立新聞等2家媒體報導）

金管會保險局副局長蔡火炎今日針對「一日手術」理賠爭議釋疑，強調保單條款並無此口語用詞，僅有「住院手術」與「門診手術」兩種。理賠關鍵在於是否符合「住院三要件」：經醫生診斷必須住院、辦理住院手續、確實在醫院接受治療。若病人當天住院、當天出院，只要有正式辦理住院手續，仍可依住院手術給付；否則視同門診手術。

蔡火炎指出，目前壽險業在「融通理賠」上，僅對白內障手術有共識，其他項目能否擴大融通，需仰賴衛福部提供更多資料，供業者判斷哪些手術已從住院轉為門診。此外，針對癌症精準醫療理賠，現行保單已涵蓋基因檢測、標靶藥物、自體免疫細胞治療、達文西手術等費用，業者也可透過附約或附加條款方式提供保障。蔡火炎強調，癌症保險的一次性給付（如初次罹癌、重度罹癌保險金）也能彌補醫療開銷，不須全依賴手術理賠。

國泰人壽已送件試辦首張「在宅醫療」保單，市場預期南山人壽、凱基人壽也將跟進，宣告保險市場轉向不以住院為前提的新型態保障[2]。

（新增聯合報、中央社、壹蘋新聞網等3家媒體報導）

立委廖偉翔1日批評，金管會未建立一致性理賠標準，恐導致相同疾病、相同治療方式卻因不同保險公司而有不同理賠結果，保戶只能靠申訴或訴訟爭取權益[3]。他並質疑，政府推動醫療改革，保險公司理賠率下降卻未調降保費，形成「政府承擔風險、保險公司坐享保費」的不對稱現象[3]。

壽險公會同日發布三點聲明，強調一日住院手術若符合保單約定住院要件，本就依約給付，非政策性「放寬理賠」；若為門診手術且保單無給付，不宜以「醫療技術進步」為由擴張解釋住院範疇[2][1]。公會並指出，目前群體住院人日數未減、手術發生率持續增加，無費率多收問題，反有費率不足情形[2][1]。