- 疾管署8/6公布的本土傷寒病例確認是誤判
- 菌株經全基因定序證實為「非傷寒之沙門氏菌」
- 誤判主因為血清凝集試驗人工判讀誤差
- 疾管署要求落實「雙人核對」機制
- 個案已康復出院,無需追蹤管理
(綜合中時電子報、ETtoday新聞雲、聯合報等3家媒體報導)
疾管署今日證實,8月6日公布的今年首例本土傷寒確定病例,經全基因定序後確認是誤判,實際菌株為「非傷寒之沙門氏菌」。這是國內傷寒檢驗史上首次出現實驗室誤判事件。
該個案為中部70多歲女性,具慢性病史,7月中旬出現發燒、腹瀉等症狀,就醫後住院治療,經醫院認可實驗室檢出傷寒桿菌並通報,系統自動判定為確定病例。疾管署副署長林明誠表示,因屬今年首例本土個案,疾管署進行菌株全基因定序,才發現誤判,已於8月10日排除該病例。
林明誠指出,誤判主因為檢驗流程中血清凝集試驗的人工判讀誤差。傷寒桿菌與其他細菌病原在單項血清凝集試驗可能存在交叉反應,微弱凝集顆粒易因操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當而被誤判為偽陽性。疾管署已要求該認可實驗室更正報告,並進行原因登錄與矯正措施。針對此案未規劃懲處,因該生物特性本就容易出現偽陽性。
疾管署已要求傷寒認可檢驗機構,對血清凝集陽性反應結果落實「雙人核對」機制,並逐項確認檢驗資料無誤後再發布結果。
該名個案已於8月5日康復出院,原定8月19日進行的糞便採檢因已排除感染而無需進行,亦無需接受追蹤管理。
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